Achternaam/ Family name

……………………………………………………………………………..

 

Voorletters/ First letters

…………………………………………………………………………………

 

Voornamen/ Christian name

……………………………………………………………………………..

 

Leeftijd/age

…………………………………………………………………………………

 

Straat/Adress

 …………………………………………………………………………………..    

 

Postcode/Postal code

…………………….

Woonplaats/City

…………………………………………

 

Telefoonnrs/Phonenumber

…………………………………………………………………………….

 

E-mail

…………………………………………………………………………………..

Alle reserveringen gedaan in Nederland vallen onder het SGR garantiefonds.

Meerder informatie is te verkrijgen via  Jaap van Duin, PA7DA, Pieter Coermanstraat 20, 2203GX, Noordwijk, pa7da@veron.nl, 071-3620740 en 015-2784608